Dear Parent/Guardian: 

We would like to offer your student an opportunity to participate in the Houston Food Bank’s Backpack Buddy program. Here is how it works:

• There is no charge for the food sacks to you or to the student.
• Every Friday at the school your child attends, your child will receive a sack full of nutritious food for the weekend. The food sacks are distributed as discreetly as possible and contains enough food to serve one child per weekend.
• Texas Emergency Food Assistance Program (TEFAP) products comprise a significant percentage of the food sacks that are distributed to the Backpack Buddy participants. *
• Houston Food Bank staff will verify free and reduced lunch status of your student on Backpack Buddy Program during school visits.

The Houston Food Bank respects your information and wants to make sure it remains private. This survey will only be used to enroll children in the Backpack Buddy Program. Any data collected will not report individual-level information.

Estimado Padre / Tutor:

Nos gustaría ofrecerle a su estudiante la oportunidad de participar en el programa Backpack Buddy del Houston Food Bank. Así es como funciona:

• No hay ningún cargo por las bolsas de alimentos para usted o para el estudiante.
• Todos los viernes en la escuela a la que asiste su hijo, su hijo recibirá un saco lleno de alimentos nutritivos para el fin de semana. Los sacos de comida se distribuyen de la manera más discreta posible y contienen suficiente comida para servir a un niño por fin de semana.
•  Los productos del Programa de Asistencia Alimentaria de Emergencia de Texas (TEFAP) comprenden un gran porcentaje de las bolsas de alimentos que se distribuyen a los participantes de Backpack Buddy. *
•  El personal del Banco de Alimentos de Houston verificará el estado de almuerzo gratis oa precio reducido de su estudiante en el Programa Backpack Buddy durante las visitas escolares.

El Houston Food Bank respeta su informacion y quiere asegurar que se quedara privado. Esta encuesta nadamas se usara para inscribir sus hijos o hijas ene el programa de Backpack Buddy. Cualquier informe producido con la recopilación de datos no identificará la información individual

I authorize  (name of proxy) to be my proxy in the Backpack Buddy program. 

Autorizo ​​a (nombre del apoderado) a ser mi apoderado en el programa Backpack Buddy.

*TEFAP rights and responsibilities are as follows:

Standards for participation in the Program are the same for everyone regardless of race, color, national origin, age, sex, or disability.  You may appeal any decision made by the local agency regarding your denial or termination from the Program.  If your application is approved, the local agency will make nutrition education available to you.

• By signing below,

  I certify that:

  (1) I am a member of the household living at the address provided in Section 1 and that, on behalf of the household, I apply for USDA Foods that are distributed through The Emergency Food Assistance Program;

  (2) all information provided to the agency determining my household’s eligibility is, to the best of my knowledge and belief, true and correct; and

  (3) if applicable, the information provided by the household’s proxy is, to the best of my knowledge and belief, true and correct.

• By typing my name below, I, as the student(s)' parent/guardian, grant the Houston Food Bank staff and/or certified volunteers permission to verify my student’s school enrollment status from supporting documents. I grant permission for the school personnel to verify my student(s)’ Free and Reduced Lunch status to the Houston Food Bank staff and/or certified volunteers.  I certify that I have read the permission slip in its entirety for the Backpack Buddy Program and would like my student(s) to participate unless I provide verbal or written consent to the school staff to discontinue.  I understand that the food and backpacks cannot be sold or used for other purposes.  I understand that providing my contact information below is optional to participate in community research and story collection conducted by Houston Food Bank.  Any reports produced with the data collected will not identify individual information.  I understand that I will not be denied for services if I wish to not provide contact information. I understand my rights and responsibilities as stated above.

* Los derechos y responsabilidades de TEFAP son los siguientes:

Los estándares de participación en el Programa son los mismos para todos, independientemente de su raza, color, nacionalidad, edad, sexo o discapacidad. Puede apelar cualquier decisión tomada por la agencia local con respecto a su denegación o terminación del Programa. Si se aprueba su solicitud, la agencia local pondrá a su disposición educación nutricional.

• Al firmar a continuación,

  Certifico que:

  (1) soy miembro del hogar que vive en la dirección que se da en la Sección 1, y que solicito en nombre de la unidad familiar los doméstica de alimentos USDA que se distribuidos por el Programa de Asistencia Alimentaria de Emergencia;

  (2) toda la información que le he dado al departamento que determinará si mi unidad familiar llena los requisitos del programa, es, a mi leal saber y entender, verdadera y correcta; y

  (3) Si corresponde, la información proporcionada por el apoderado del hogar es, a lo mejor de mi conocimiento y creencia, verdadero y correcto.

• Al escribir mi nombre a continuación, yo, como padre / tutor del estudiante (s), otorgo al personal del Houston Food Bank y / o voluntarios certificados permiso para verificar el estado de inscripción escolar de mi estudiante a partir de los documentos de respaldo. Doy permiso para que el personal de la escuela verifique el estado de almuerzo gratuito o reducido de mi estudiante al personal del Houston Food Bank y / o voluntarios certificados. Certifico que he leído la hoja de permiso en su totalidad para el programa Backpack Buddy y me gustaría que mi (s) estudiante (s) participaran a menos que proporcione consentimiento verbal o escrito al personal de la escuela para descontinuarlo. Entiendo que la comida y las mochilas no se pueden vender ni utilizar para otros fines. Entiendo que proporcionar mi información de contacto a continuación es opcional para participar en la investigación comunitaria y la recopilación de historias realizada por Houston Food Bank. Cualquier informe elaborado con los datos recopilados no identificará información individual. Entiendo que no se me negarán los servicios si no deseo proporcionar información de contacto. Entiendo mis derechos y responsabilidades como se indica arriba.

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Escriba su nombre a continuación como una firma electrónica que confirma su aceptación y comprensión de este formulario.