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Dear Parent/Guardian:
We would like to offer your student an opportunity to participate in the Houston Food Bank’s Backpack Buddy program. Here is how it works:
The Houston Food Bank respects your information and wants to make sure it remains private. This survey will only be used to enroll children in the Backpack Buddy Program. Any data collected will not report individual-level information.
Estimado Padre / Tutor:
Nos gustaría ofrecerle a su estudiante la oportunidad de participar en el programa Backpack Buddy del Houston Food Bank. Así es como funciona:
El Houston Food Bank respeta su informacion y quiere asegurar que se quedara privado. Esta encuesta nadamas se usara para inscribir sus hijos o hijas ene el programa de Backpack Buddy. Cualquier informe producido con la recopilación de datos no identificará la información individual
I authorize (name of proxy) to be my proxy in the Backpack Buddy program.
Autorizo a (nombre del apoderado) a ser mi apoderado en el programa Backpack Buddy.
*TEFAP rights and responsibilities are as follows: Standards for participation in the Program are the same for everyone regardless of race, color, national origin, age, sex, or disability. You may appeal any decision made by the local agency regarding your denial or termination from the Program. If your application is approved, the local agency will make nutrition education available to you.
I certify that:
(1) I am a member of the household living at the address provided in Section 1 and that, on behalf of the household, I apply for USDA Foods that are distributed through The Emergency Food Assistance Program;
(2) all information provided to the agency determining my household’s eligibility is, to the best of my knowledge and belief, true and correct; and
* Los derechos y responsabilidades de TEFAP son los siguientes: Los estándares de participación en el Programa son los mismos para todos, independientemente de su raza, color, nacionalidad, edad, sexo o discapacidad. Puede apelar cualquier decisión tomada por la agencia local con respecto a su denegación o terminación del Programa. Si se aprueba su solicitud, la agencia local pondrá a su disposición educación nutricional.
Certifico que:
(1) soy miembro del hogar que vive en la dirección que se da en la Sección 1, y que solicito en nombre de la unidad familiar los doméstica de alimentos USDA que se distribuidos por el Programa de Asistencia Alimentaria de Emergencia;
(2) toda la información que le he dado al departamento que determinará si mi unidad familiar llena los requisitos del programa, es, a mi leal saber y entender, verdadera y correcta; y
(3) Si corresponde, la información proporcionada por el apoderado del hogar es, a lo mejor de mi conocimiento y creencia, verdadero y correcto.
Please type your name below as an electronic signature confirming your agreement and understanding of this form.
Escriba su nombre a continuación como una firma electrónica que confirma su aceptación y comprensión de este formulario.
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